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Gliederung
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Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (AU)
Vorwort
1 Einleitung
2 Rechtliche und sozialmedizinisch inhaltliche Grundlagen der Einzelfall-Beratung/-Begutachtung
[Vorspann]
2.1 Rechtliche Grundlagen zu Fragen der Arbeitsunfähigkeit
2.1.1 Begutachtung
2.1.2 Begriff Arbeitsunfähigkeit
2.1.3 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
2.1.4 Leistungsrechtlicher Hintergrund für die Begutachtung von Arbeitsunfähigkeit
2.1.5 AU mit besonderen Ursachen/Abgrenzung der Zuständigkeiten
[Vorspann]
2.1.5.1 Deutsche Rentenversicherung
2.1.5.2 Gesetzliche Unfallversicherungen
2.1.5.3 Soziales Entschädigungsrecht
2.2 Leistungen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit
[Vorspann]
2.2.1 Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit durch Krankenbehandlung (§ 27 SGB V)
2.2.2 Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit durch Leistungen zur Teilhabe (SGB IX)
[Vorspann]
2.2.2.1 Teilhabe
2.2.2.2 Behinderung
2.2.2.3 Gesetzliche Verzahnung der Leistungsträger
2.2.2.4 Aufforderung nach § 51 Abs. 1 SGB V
2.2.2.5 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
2.2.2.6 Belastungserprobung, Arbeitstherapie
2.2.2.7 Stufenweise Wiedereingliederung
2.2.2.8 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
2.2.2.9 Arbeitsplatzanpassung und Arbeitsplatzumsetzung
2.2.2.10 Betriebliches Eingliederungsmanagement
2.3 Kriterien und Maßstäbe der AU-Begutachtung
2.3.1 Die ICF-Systematik
2.3.2 AU bei bestehendem Arbeitsverhältnis
2.3.3 AU bei beendetem Beschäftigungsverhältnis / nicht mehr bestehendem Arbeitsverhältnis
2.3.4 AU bei Arbeitslosigkeit nach dem SGB III
2.3.5 AU bei erwerbsfähigen Leistungsberechtigten nach dem SGB II
2.3.6 AU bei Selbstständigkeit
2.3.7 AU bei Lebendspende
2.3.8 Arbeits- und Bewertungsschritte der AU-Begutachtung
2.3.9 Arbeits- und Bewertungsschritte: Fragen zu § 51 Abs. 1 SGB V
2.3.10 Weitere Fragestellungen/Spezielle Begutachtungsaufträge/besondere Aspekte im Zusammenhang der AU-Begutachtung
[Vorspann]
2.3.10.1 Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit bei Berufskraftfahrern
2.3.10.2 Begutachtung der AU bei individuellen arbeitsvertraglichen Gestaltungen
2.3.10.3 Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit bei Seeleuten/Lotsen (Prüfung durch Knappschaft-Bahn-See (KBS))
2.3.10.4 Arbeitsunfall und Berufskrankheit in der Arbeitsunfähigkeitsbegutachtung
2.3.10.5 Beschäftigungsverbote nach Mutterschutzgesetz (MuSchG)
2.3.10.6 Tätigkeits- und Beschäftigungsverbote nach Infektionsschutzgesetz (§ 42 IfSG)
2.3.10.7 Begutachtung von Zusammenhangsfragen: Dieselbe Krankheit
2.3.10.8 Krankengeld bei Auslandsaufenthalt
2.3.10.9 Erstellung eines Leistungsbildes
3 Zusammenarbeit Krankenkasse/MDK in der Einzelfallbegutachtung
[Vorspann]
3.1 Fallbearbeitung, Fallauswahl und Einleitung der sozialmedizinischen Fallberatung durch die Krankenkasse
[Vorspann]
3.1.1 Fallauswahl
3.1.2 Gruppeneinteilung
3.1.3 Informationsbeschaffung durch die Krankenkasse
3.1.4 Einleitung der sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) durch die Krankenkasse
3.1.5 Sozialmedizinische Fallberatung (SFB)
3.1.6 Standardinstrument der SFB: Gespräch zwischen dem Mitarbeiter der Krankenkasse und dem MDK
3.1.7 Ergänzende Instrumente der SFB
3.1.8 Ergebnis der SFB
4 Sozialmedizinisches Gutachten
[Vorspann]
4.1 Gutachten nach Aktenlage
4.2 Gutachten mit Befunderhebung durch den MDK
4.3 Gliederungspunkte des AU-Gutachtens
4.4 Besonderheiten bei Gutachten nach § 51 Abs. 1 SGB V
5 Vorgehen bei Einspruch und Widerspruch
6 Ergebnismitteilung
7 Anlagen
7.1 AU-Richtlinie des G-BA
7.2 Grundsätze zur Fallsteuerung durch die Krankenkasse bei Arbeitsunfähigkeit
7.3 Zusammenstellung von arbeitsmedizinischen Begriffen
7.4 Vordrucke nach der Vordruckvereinbarung
[Vorspann]
7.4.1 Muster 1: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
7.4.2 Muster 11: Bericht für den Medizinischen Dienst
7.4.3 Muster 20: Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan)
7.4.4 Muster 52: Anfrage bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit
7.4.5 Muster 86: Weiterleitungsbogen für angeforderte Befunde an den MDK
7.5 Formularsatz (Zusammenstellung von Beispielen)
7.5.1 Dokumentation Versichertengespräch durch die Krankenkasse
7.5.2 SFB-Bogen für den MDK
7.5.3 SFB-Bogen bei Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit
7.5.4 Vereinbarung nach § 56 Abs. 2 SGB II
7.5.5 MDK-Anfrage an den Versicherten bei Arbeitsunfähigkeit
7.5.6 Befundanforderung des MDK bei Arbeitsunfähigkeit
7.5.7 Dokumentationsbogen Gutachter-Versicherten-Kontakt im MDK
7.5.8 Ergebnis der Begutachtung/Handzettel für den Versicherten
7.5.9 Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht bei Anforderung von Unterlagen
7.5.10 Auftrag und Ergebnisformular für Fallgestaltungen nach § 51 SGB V
7.6 Sozialmedizinischer Glossar der Deutschen Rentenversicherung
7.7 Ausgewählte Urteile der Bundesgerichte im Zusammenhang mit Arbeitsunfähigkeit
[Vorspann]
7.7.1 Bewertungsmaßstab der AU/Verweisbarkeit der Versicherten
7.7.2 Krankengeld-Anspruch
7.7.3 Arbeitslosigkeit und Schwangerschaft
7.7.4 Dieselbe Krankheit
7.7.5 Form und Verbindlichkeit von MDK-Gutachten
7.7.6 Stufenweise Wiedereingliederung
7.7.7 Gefährdung/Minderung der Erwerbsfähigkeit
7.7.8 Wegfall des Krankengeldes, Einschränkung des Dispositionsrechts
[Vorspann]
7.7.8.1 BSG-Urteil vom 16.12.2014, AZ.: B 1 KR 31/13 R
7.7.8.2 Wegfall des Auszahlungsanspruchs bei fehlender Antragstellung
7.7.9 Beschäftigungsverbot nach dem Mutterschutzgesetz
7.8 Vereinbarung zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung nach § 28 i. V. m. § 51 Abs. 5 SGB IX
Über dieses Dokument
HI10997769
Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (AU)
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[ 1 ]
Rundschreiben des GKV SV 2013-166 Anlage 1, S. 61.
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